Le secteur de l’assurance utilise sa propre terminologie. Sa compréhension est essentielle pour souscrire les garanties qui répondent à ses besoins, et même savoir auprès de qui on cotise. Un amalgame est souvent fait en matière d’assurance santé. Quelle différence y a-t-il entre une complémentaire santé et une mutuelle santé ? Si toutes deux viennent compléter le régime obligatoire, des différences notables se font jour entre les deux organismes. Explications.
Sommaire
Mutuelle santé et assurance santé : des statuts différents
Adhérer à une mutuelle ou souscrire une assurance santé sont des réponses différentes à un même besoin : obtenir le remboursement de frais de santé en complément de la part Sécurité Sociale ; ainsi que des prestations supplémentaires pour des soins non remboursables par le régime obligatoire.
Toutefois, les organismes n’ont pas le même fonctionnement :
- La mutuelle est soumise au Code la Mutualité.
- La complémentaire santé est délivrée par un assureur, régie donc par le Code des Assurances.
- L’institut de prévoyance est régi par le Code de la Sécurité Sociale.
Assurances, Mutuelles, Instituts de Prévoyance : des fonctionnements différents
Selon que le contrat santé soit souscrit auprès d’un assureur, d’une mutuelle ou d’un institut de prévoyance, la façon dont il est administré est différente. Chacune de ces entités a son propre fonctionnement.
Les mutuelles
La mutuelle est mue par des valeurs de démocratie, de liberté, d’indépendance et de solidarité. Elle se doit de respecter l’équilibre prestations/cotisations, sans chercher à faire de profit. Elle n’a pas d’actionnaires. Chaque adhérent dispose d’une voie à l’Assemblée Générale pour voter les grandes décisions internes à la mutuelle. Des délégués sont élus par les adhérents afin de les représenter.
Les assurances
L’assureur est un organisme privé, qui peut à ce titre faire des profits et rémunérer des actionnaires. Il s’agit de société de capitaux (SA, SARL…) ou de sociétés d’assurances mutuelles. Dans le premier cas, les dirigeants décident de la politique interne. Dans le second cas, les sociétaires élisent leurs représentants qui votent les décisions. Les règles de solvabilité amènent les assurances à se réassurer auprès de tiers pour certains contrats.
Les instituts de prévoyance
Les instituts de prévoyance, dits IP, sont des organismes privés à but non lucratif. Ils déploient des contrats collectifs auprès des professionnels pour leurs salariés. Les décisions y sont prises par des représentants d’employeurs et de salariés.
Quelles différences entre les contrats santé ?
Les différences de statuts entre mutuelles, assurances et instituts de prévoyance peuvent entrainer des différences sur le contrat santé eux-mêmes.
Une similitude : compléter le régime obligatoire
Pour l’assuré, le contrat santé, qu’il soit souscrit auprès d’une mutuelle, d’un assureur ou d’un institut de prévoyance vise à obtenir le remboursement de la part complémentaire des frais de santé.
La caisse de Sécurité Sociale prend en effet en charge le régime obligatoire, laissant un reste à charge dans bon nombre de cas.
Le versement du ticket modérateur et d’un éventuel remboursement de dépassement d’honoraires reviennent au régime complémentaire.
D’autres prestations peuvent être proposées en inclusion dans le contrat santé ou en complément : garanties d’assistance, prévoyance, action sociale…
Des conditions différentes
Signature du bulletin d’adhésion et tarifs peuvent différer selon la nature du contrat et de l’organisme couvrant le risque santé.
L’adhésion ou la souscription
Les conditions d’adhésion au contrat santé se font sans questionnaire de santé chez les mutualistes.
La plupart des assurances dispensent aussi leurs assurés d’une telle déclaration. Notamment dans le cadre des contrats responsables et solidaires. Leurs primes ne doivent pas être impactées par l’état de santé de l’adhérent/ du souscripteur.
Pour certaines garanties, notamment la prévoyance, le questionnaire de santé peut être maintenu et conditionner la souscription.
Certains contrat santé ciblent une clientèle particulière : collaborateurs d’une entreprise donnée dans le cadre d’un contrat collectif par exemple, ou encore des jeunes, des fonctionnaires…
L’adhésion à un contrat santé individuel est facultative. L’adhésion à une contrat collectif peut être obligatoire.
Les tarifs
Les mutuelles ne cherchant pas le profit, c’est l’équilibre de ses comptes qui dicte l’évolution des tarifs. La grille tarifaire est souvent arrêtée en fonction de l’âge, des ayants droit, de la zone géographique et du niveau de garantie.
Du côté des assureurs et des instituts de prévoyance, les primes sont définies d’après les mêmes critères. Les études montrent une hausse plus conséquente des tarifs en 2023 par rapport à ceux des mutuelles.
Contrat de mutuelle et complémentaire santé sont tous deux communément désignés par l’appellation assurance santé. Ce terme commun engendre parfois la confusion entre ces entités pourtant bien distinctes malgré leur objet commun : le remboursement de frais de santé. Devenir adhérent, sociétaire ou assuré entraine pourtant des droits différents pour le titulaire du contrat. Notamment lorsqu’il s’agit de faire entendre sa voix lors des grandes décisions qui impactent la vie du contrat et de l’organisme.
